старше 16

Приложение №1 - Анкета участника

Анкета участника в 2-й региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов

«Гигиеническая безопасность населения России»

1. Фамилия, имя, отчество(полностью)

Иванов Иван Иванович

2. Дата рождения

дд.мм.гггг.

3. Название представляемой организации

Федеральное бюджетное учреждение науки «Саратовский научно-исследовательский институт сельской гигиены» федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

4. Ученая степень, ученое звание

Не имею

5. Должность

Аспирант

6. Полный почтовый адрес организации

410022, Саратов, ул. Заречная 1А

7. Телефон/Факс(контактный)

8-123-456-78-90

8. E-mail (контактный)

ivanov@mail.ru

9. Название доклада

Особенности развития профессиональной тугоухости у механизаторов

10. Форма участия(отметить)

Очная, устный доклад

указать

Заочная, только печать тезисов

указать

11. Дополнительная информация

(по желанию)

Подпись участника конференции /Иванов И.И./ ___________

ВНИМАНИЕ! Оргкомитет НЕ занимается вопросами размещения иногородних участников!